Mei 2009

Funduscopie

In het diabetesteam is gesproken over de vraag of funduscopie een goede methode is om diabetische retinopathie op te sporen ter vervanging van de reguliere fundusfotografie.

Oorsprong vraag:

Binnen de deelnemende huisartsen aan de diabetes-keten-DBC hebben een aantal huisartsen aangegeven zelf funduscopie uit te willen voeren in plaats van gebruikmaking van de door ZGZ uitgevoerde fundusfotografie.

Advies Diabetesteam:

Funduscopie is geen goede methode ter vervanging van de reguliere fundusfotografie.

Onderbouwing:

Fundusfotografie wordt als een betere methode gezien dan funduscopie. De NHG-standaard adviseert fundusfotografie. Deze methode heeft als voordeel dat de bevindingen objectief kunnen worden vastgelegd en daarmee ook beschikbaar zijn voor kwaliteitscontrole. Indien fundusfotografie wordt aangeboden verkiest deze methode de voorkeur boven funduscopie.

De richtlijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (2006) meldt het volgende over funduscopie:

Er werden 4 goede richtlijnen, 1 systematic review en 21 onderzoeken gevonden die de kwaliteit van van de detectiemethode bespraken. In de onderzoeken is een verschil in het te detecteren niveau van retinopathie waarvoor de sensitiviteit en specificiteit werden onderzocht. De Britisch Diabetes Association heeft minimumwaarden van 80% sensitiviteit en 95% specificiteit gesteld.

Directe funduscopie

(monoculair onderzoek van het netvlies zonder spleetlamp, met een oogspiegel)

In de bestaande goede richtlijnen wordt directe funduscopie met mydriasis op basis van de systematische review (met inclusie van 13 onderzoeken) niet geschikt geacht voor screening omdat deze methode zelden een voldoende sensitiviteit bereikt, ook niet als deze wordt uitgevoerd door oogartsen. Er werd nog één goed opgezet onderzoek gevonden dat directe funduscopie, uitgevoerd door huisartsen, vergeleek met twee-velden-fotografie beoordeeld door graders. Ook hierin waren de sensitiviteit en specificiteit onvoldoende; gemiddeld respectievelijk 64% en 85%.

In de systematische review werd echter geconcludeerd dat directe funduscopie in mydriasis bij screening wel degelijk een plaats heeft; additioneel verhoogt het de sensitiviteit significant bij onbeoordeelbare fundusfoto's, bijvoorbeeld ten gevolge van cataract.

Indirecte funduscopie

(Monoculair (soms binoculair) onderzoek van het netvlies zonder spleetlamp, met een oogspiegel, met behulp van een 20 dioptrie lens)

In de Nieuw Zeelandse richtlijn wordt funduscopie in mydriasis als goede methode genoemd voor de detectie van DR, op basis van een oorspronkelijke studie en een review. De Amerikaanse richtlijn concludeert op basis van het eerste rapport van de ETDRS dat indirecte funduscopie in combinatie met biomicroscopie is aangewezen voor het eerste onderzoek (ETDRS '85). De Engelse richtlijn noemt indirecte funduscopie na fotografie een goede tweede keus voor screening, weer op basis van de review van Hutchinson et al.

Wanneer deze review gedetailleerd wordt bekeken, blijkt dat drie geincludeerde studies die de kwaliteit van indirecte funduscopie met mydriasis door oogartsen vergeleken met zeven velden stereofotografie, een variabele sensitiviteit ( 32 tot 82%) vonden bij een goede specificiteit ( 95 tot 100%). Een recente studie hierover vond eveneens een lage sensitiviteit ( 34%), bij een goede specificiteit (100%).

Met indirecte funduscopie kan een voor screening acceptabele sensitiviteit en specificiteit worden bereikt, maar de kwaliteit van deze methode is zeer afhankelijk van de onderzoeker.