Wat houdt de diabetes keten-DBC in?

De diabeteszorg kan worden uitgevoerd door een verpleegkundige, een praktijkondersteuner of een praktijkondersteuner, waarbij de huisarts uiteraard de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling blijft houden. Voorwaarde hierbij is dat de aangeboden zorg sterk geprotocolleerd moet zijn volgens erkende standaarden, zodat de door de huisarts gedelegeerde taken ook daadwerkelijk en adequaat worden uitgevoerd. In de Zwolse regio wordt al langer volgens dit concept gewerkt, deze werkwijze wordt in de huidige nieuwe organisatievorm voortgezet. Andere bij de zorg voor diabetespatiënten betrokken hulpverleners, zoals de diabetesverpleegkundigen, diëtistes, oogartsen en internisten blijven via een overeenkomst met de Zorggroep Zwolle hierin betrokken. De podotherapie valt buiten de huidige ketenafspraken. Er bestaan twee modellen (A en B) voor de organisatie van de 1^e-lijns diabeteszorg. In beide modellen wordt protocollair gewerkt. Aan de inhoud van de protocollen wordt niets gewijzigd. Wel is de plek van uitvoering op enkele punten aangepast.

Model A

In model A worden de meeste jaarcontroles door een wijkverpleegkundige met aantekening diabetes mellitus uitgevoerd en voor een klein deel door diabetesverpleegkundigen (16 %). De actuele gegevens van deze jaarcontrole worden door de internisten van een advies wordt voorzien. Diabetesverpleegkundigen bespreken om de week casuïstiek met de internisten. Kwartaalcontroles worden binnen dit model in de eigen huisartspraktijk uitgevoerd. De locatie van de jaarcontroles verandert doordat diabetesverpleegkundigen/ wijkverpleeg-kundigen niet meer in het transitorium van de Isala klinieken werken. Bij een jaarcontrole in Zwolle (locatie huisartsenpost Zwolle) en Kampen (locatie polikliniek Isala)  wordt volgens protocol een fundusfoto gemaakt. De gemaakte fundusfoto's worden beoordeeld door een oogarts. U ontvangt een uitslag van de jaarcontrole en de fundusfoto via de Zorggroep Zwolle.

De HA- praktijk verzorgt zelf           -3x per jaar een kwartaal controle

                                                   -Alle verdere handelingen m.b.t. de diabeteszorg

                                                   -Bijwonen spiegelavonden (is verplicht)

                                                   -Aanleveren  patiëntgegevens aan ZGZ     

                                                    t.b.v. de financiële afhandeling

DBC model A  is inclusief              -Jaarcontroles inclusief advies internist

                                                   -Consult op verzoek bij de diabetsverpleegkundige

                                                     (lees verder)

                                                   -Mogelijkheid telefonische consultatie van de 

                                                    diabetesverpleegkundige

                                                   -Fundusfoto volgens protocol (lees verder)

                                                   -Verwijzing naar diëtist (max. 4 uur/jaar)

Model B

In model B wordt de hele zorg, inclusief jaarcontrole, in de eigen praktijk uitgevoerd, veelal door een praktijkondersteuner. Binnen model B wordt volgens protocol een fundusfoto gemaakt. De patiënt ontvangt hiertoe een uitnodiging via de Zorggroep Zwolle of door de plaatselijke diabetsverpleegkundige. De gemaakte fundusfoto's worden beoordeeld door de oogarts. De huisarts ontvangt de uitslag via de Zorggroep Zwolle. Als de oogarts van mening is dat de patiënt op de polikliniek beoordeeld zou moeten worden, zal dit als advies met onderbouwing worden weergegeven in het verslag. De huisarts moet dan de patiënt verwijzen als de gestelde indicatie daartoe aanleiding geeft.

De HA-praktijk verzorgt zelf           -Jaarcontrole

                                                  -Alle verdere handelingen m.b.t. de diabeteszorg

                                                  -Invullen 25-punten-parameterlijst

                                                  -3x per jaar een kwartaalcontrole

                                                  -Bijwonen spiegelavonden

                                                  -Aanleveren patiëntgegevens aan ZGZ aan

                                                   t.b.v. de financiële afhandeling

De DBC model B is inclusief         -Consult op verzoek bij de diabetesverpleegkundige

                                                  -Mogelijkheid tot telefonische consultatie bij de 

                                                   diabetesverpleegkundige (lees verder)

                                                  -Laboratoriumonderzoek (jaarlijkse bepaling plus   

                                                   een eventuele extra nodige bepaling)

                                                  -Fundusfoto volgens protocol (lees verder)

                                                  -Verwijzing diëtist (max. 4 uur/jaar)

Planning model A

Voor model A zijn de jaarcontroles gepland vanaf  5 januari 2009.  Patiënten krijgen een oproep zich te melden voor hun jaarcontrole door de diabetesverpleegkundige/ wijkverpleegkundige. Nieuw is dat de jaarcontroles in Zwolle vanaf die datum plaatsvinden in het gebouw van de huisartsenpost.

Planning model B

Het plan is dat een deel van de patiënten binnen model B vanaf het tweede kwartaal van 2009 een oproep krijgen voor een fundusfoto. Een oproepschema voor deze patiëntengroep wordt op dit moment ontwikkeld.