Twee zorgvormen diabetes-keten-DBC Zorggroep Zwolle
De Zorggroep Zwolle coördineert een deel van de inzet van zorgverleners ten behoeve van de inhoudelijke diabeteszorg. Binnen deze zorg zijn twee zorgvormen te onderscheiden:
Zorgvorm A
De Zorggroep Zwolle organiseert en faciliteert de uitvoering van de jaarcontrole. De jaarcontrole wordt volgens een vast protocol uitgevoerd door een diabetesverpleegkundige of een wijkverpleegkundige met aandachtsgebied diabetes. De uitkomst van de jaarcontrole wordt gezien door een internist en voorzien van een individueel schriftelijk advies aan de huisarts. De huisarts blijft verantwoordelijk voor de uitvoering van de driemaandelijkse controles.
En verder wordt binnen de DBC model A de mogelijkheid geboden voor:
- Fundusfotografie (wordt veelal uitgevoerd tijdens de jaarcontrole)
Patiënten worden opgeroepen door de Zorggroep
- Oogscreening door huisarts (dit wordt door een beperkt aantal
huisartsen gedaan)
Pat. worden in principe opgeroepen door de Zorggroep
- Jaarlijkse laboratoriumbepaling plus eventueel een extra
noodzakelijke bepaling.
Pat. ontvangen een laboratoriumformulier van de Zorggroep
- Dieetadvisering door een diëtist (maximaal 4 uur/jaar)
De huisarts verwijst door naar de diëtist
- Consult op verzoek bij de diabetesverpleegkundige*
De huisarts verwijst naar de diabetesverpleegkundige
Attentie: Nieuwe patiënten moeten voor een oogscreening niet verwezen worden naar de oogarts, maar aangemeld worden bij de Zorggroep, zodat zij binnen de protocollair vastgestelde termijn van drie maanden een fundusfoto krijgen. Dit geldt ook voor patiënten die over worden gezet op insuline.
Patiënten binnen model A worden krijgen daarbij volgens het bestaande protocol standaard twee-jaarlijks een fundusfoto tijdens de jaarcontrole bij de diabetesverpleegkundige.
Zorgvorm B
De jaarcontrole wordt, gelijk aan de driemaandelijkse controle, uitgevoerd binnen de huisartsenpraktijk. Mogelijkheid tot fundusfotografie en de jaarlijkse laboratoriumbepaling wordt binnen de DBC geboden. De huisarts voert deze zelf uit of in samenwerking met de POH, conform de NHG-standaard. Er wordt afgezien van een advies van de internist.
En verder wordt binnen de DBC model B de mogelijkheid geboden voor:
- FundusfoPat. worden opgeroepen door de Zorggroep
- Oogscreening door huisarts (veelal uitgevoerd tijdens de jaarcontrole)
Pat. worden in principe opgeroepen door de Zorggroep
- Jaarlijkse laboratoriumbepaling plus eventueel een extra noodzakelijke bepaling.
De huisarts verwijst de patiënt naar het laboratorium
- Dieetadvisering door een diëtist (maximaal 4 uur/jaar)
De huisarts verwijst door naar de diëtist
- Consult op verzoek van de diabetesverpleegkundige*
De huisarts verwijst naar de diabetesverpleegkundige
Attentie: Nieuwe patiënten moeten niet verwezen worden naar de oogarts, maar aangemeld worden bij de Zorggroep, zodat zij binnen de protocollair vastgestelde termijn van drie maanden een fundusfoto krijgen. Dit geldt ook voor patiënten die over worden gezet op insuline.
Voor patiënten binnen model B worden volgens het nieuwe protocol geen afspraken meer gemaakt bij de oogarts voor oogscreening maar worden 1x per 2 jaar opgeroepen voor een fundudsfoto door de Zorggroep Zwolle.
* Consult op verzoek bij de diabetesverpleegkundige
Indien gewenst kan de huisarts de patiënt doorsturen naar de diabetesverpleegkundige voor het geven van educatie, het aanleren van zelfcontrole of het overzetten van de patiënt op andere medicatie. Daarnaast kan de POH-er een diabetesverpleegkundige consulteren in geval van inhoudelijke, patiëntgebonden vragen.
Kwaliteitseisen zorgverleners
Huisarts:
- Blijft, ongeacht de zorgvorm, eindverantwoordelijk voor zijn patiënten.
- Levert de zorg conform de NHG standaarden
- Levert jaarlijks spiegelinformatie aan bij het Kenniscentrum.
- Is aanwezig op spiegelavonden
- Volgt bijscholing op het gebied van diabetes mellitus.
Diabetesverpleegkundige:
- Voert jaarcontroles en consulten op verzoek uit, coacht en ondersteunt POH-ers en wv+.
- Is geregistreerd bij de EADV en houdt deze registratie door bijscholing bij.
- Biedt insulinetherapie aan, aan niet-stabiel ingestelde patiënten en alle insulinetherapieën en toedieningsvormen.
POH-er:
- Voert jaarcontroles uit in de huisartsenpraktijk
- Per jaar zet de POH-er minimaal 10 patiënten op insuline over.
- Bepaling van het insulineregime gaat in overleg met de huisarts.
- De POH-er begeleidt de stabiel ingestelde patiënten op insuline.
- De POH-er wordt geacht aanwezig te zijn bij spiegelavonden en tweejaarlijkse overleggen met andere POH-ers/wv+/dvpk.
Wijkverpleegkundige plus:
- Voert jaarcontroles uit.
- Wordt geacht aanwezig te zijn bij spiegelavonden en tweejaarlijkse overleggen met andere POH-ers/wv+/dvpk.
MCC Klik zal de kwaliteitseisen voor bovenstaande zorgverleners en andere betrokken onderaannemers in 2009 nader uitwerken.